Rare But Deadly – Some simple, cheap blood tests could save thousands of kids’ lives every year – con traduzione in italiano

“By Susan Brink
Two cousins, two babies, two states. The six years between the birth of Toni Cline’s daughter and Sharon Allen’s son made all the difference between tragedy and joy. Kasie Cline died in Richmond, Va., in 1991 of a rare disorder called medium-chain acyl-CoA dehydrogenase, or MCAD.Joshua Allen, born in 1997 in Wilson, N.C., with the same disorder, is today a healthy, energetic 7-year-old. What happened after Kasie’s death and before Joshua’s birth was the development of technology called tandem mass spectrometry, capable of screening newborn infants for MCAD as well as a variety of other rare disorders. With screening, physicians and metabolic nutritionists can develop treatment plans, often as simple as dietary changes, to save lives.
But even today, which side of a state border an infant is born on can make a life-or-death difference. Some states screen for as few as six disorders, while others screen for more than 50. That may change soon, as Secretary of Health and Human Services Michael Leavitt acts in the next few weeks on the recommendations of the American College of Medical Genetics’ newborn screening expert group. The panel recommended that all 50 states screen for 29 rare disorders. All are treatable if discovered early, and none is obvious to pediatricians in the hospital nursery. Together, they affect no more than 5,000 of the 4 million infants born in the United States annually. Some are fatty-acid disorders, others involve a toxic buildup of amino or organic acids. Some hit select populations, like sickle-cell disease, which affects African-Americans.
Too late.
Without screening, the disorders are discovered only when the infant becomes deathly ill. A child with undetected sickle-cell disease, for example, is vulnerable to life-threatening infections. When the disease is known, the child can be treated with antibiotics before any infection takes place. “We have preventive interventions when they’re identified early,” says F. Sessions Cole, newborn medicine director at St. Louis Children’s Hospital.
Consequences of delayed treatment of these hidden disorders can include seizures, retardation, and death. “We had a classic example of an infant in North Carolina who presented with glutaric acidemia [GA-1] and overwhelming brain damage,” says Joseph Muenzer, associate professor of pediatrics at the University of North Carolina and chair of the state’s Newborn Screening Advisory Committee. “The baby was born in Virginia, and the family moved to North Carolina. If the child had been born in North Carolina, there’s a chance the problem would have been avoided.” That’s because testing for GA-1 is required in North Carolina. Virginia has recently added the disease to its panel of tests but has not yet implemented statewide screening.
“Parents are oblivious to this,” says Dianne Frazier, professor of pediatrics and a metabolic dietitian at UNC. “They see the Band-Aid on the baby’s heel, but they don’t know which tests have been done.” As recently as five years ago, only North Carolina and Massachusetts required that parents be offered the option of new screening tests utilizing tandem mass spectrometry to detect rare metabolic disorders. At least 35 states have increased the number of screening tests offered for infants, and more plan to do so. State movements have largely been led by parents who have lost a child, there is no uniform, national plan.

At a cost of about $70 to $120 per infant, testing all babies appears to be an obvious answer to the disasters that can befall a few. In states where advanced screening is already in effect, the cost is either folded into the hospital bill, covered by the state, or charged to parents. To hear the stories of the Allen and Cline families, universal screening of newborns seems a no-brainer.
Kasie Cline was born on June 6, 1990. “She was very sweet, very easygoing. She was my dream,” says Toni. Perhaps too easygoing. She slept through the night almost immediately. Her parents had to wake her to feed her in the morning. “How many people wake up their infants?” she says. Now she knows that Kasie’s glucose level dropped abnormally during the night, making her lethargic. It would rise with her morning feeding, setting her right for the day. One morning, when Kasie was 9 months and recently weaned, she had to be awakened. She was limp, her breathing shallow. The Clines called 911, but Kasie died of cardiac arrest in the hospital. Doctors told them it was SIDS, but the Clines were suspicious and agreed to let their pediatrician keep a frozen-tissue sample. The doctor, long uneasy himself about the cause of death, kept searching journals and finally found a clue. He sent the tissue sample to Duke University, where it was analyzed, and the Clines were told their baby had had MCAD.
“Fast forward to 1997,” says Sharon Allen, Toni Cline’s cousin. She vividly recalled Kasie’s funeral. But when she was pregnant with her son, Joshua, she didn’t give much thought to why her cousin’s baby had died. Fortunately, she lived in North Carolina, and Joshua was born just a few weeks after the state began expanded screening. He was the first child identified with MCAD by the state’s new screening program. “Just knowing it is 97 percent of the cure,” says Sharon Allen.
Joshua cannot go too long without eating. As a baby, he had to be awakened every few hours to eat. That’s because people with MCAD can’t break down and store fat to turn into energy. He has to keep replenishing the energy supply, but now he’s able to go up to 12 hours, or overnight, between meals. He eats a heart-healthy diet, heavy on fruits and vegetables. He’s been an award-winning golfer in the 6-year-old division but will have to rule out wrestling because of its occasional demand to lose weight quickly. Knowing what might have been, his mother sees acquiescing to the quirky demands of his body as easy.
The difference that screening makes for those 5,000 infants and their families is enormous. But whatever Secretary Leavitt does in the next few months, it will be a recommendation, not a mandate, says Peter van Dyck, associate administrator of maternal and child health at the Health Resources and Services Administration, an agency of the Department of Health and Human Services. And a national recommendation doesn’t translate into funds to cover the technology, the education of healthcare workers and parents, or the follow-up consultation and treatment.
Still, a recommendation from HHS will carry a lot of weight, coupled with increasing public demand as reflected in the state screening mandates. HHS has given grants to establish regional centers around the country to aid small and cash-poor states.
More tests.
A greater problem is ensuring that every parent know what the Band-Aid on the heel means. Screening, after all, is not a diagnosis. It means there is reason to test further. “We’ll be creating a lot of anxiety,” says Lainie Ross, associate professor of pediatrics and clinical director of the MacLean Center of Clinical Medical Ethics at the University of Chicago. “Most parents are already scared out of their minds with a newborn.”
And it’s possible that increased screening will find children who have less severe disease and who might have lived healthy lives never knowing anything was wrong. One 2001 Australian study, for example, concluded that screening found children with lower risk of becoming ill. “MCAD is the perfect disease we should be testing for,” says Ross. “Yet the data from Australia show that they’re diagnosing a lot more kids now than historically. We may be creating this whole community of people who have a diagnosis, some of whom may never get sick.”
And yet, as the Clines, Allens, and countless other parents can attest, there have been tragedies that technology can help avert. “You can imagine,” says R. Rodney Howell, professor of pediatrics at the University of Miami School of Medicine and chair of the newborn screening expert group, “if someone says your new baby has MCAD and we can put the baby on a special program and he or she will do fine–you’d go ballistic if you had a baby die of that condition. There are not a lot of things we do that can make this much of a difference.”


Rara ma Mortale
Alcune semplici, economiche analisi del sangue potrebbero salvare la vita di migliaia di bambini ogni anno
Da Susan Brink
Due cugini, due bambini, due stati. I sei anni di distanza tra la nascita della figlia di Toni Cline e la nascita del figlio di Sharon Allen hanno cambiato una tragedia in una gioia. Kasie Cline è morta a Richmond, Va., nel 1991 a causa di una malattia rara chiamata medium-chain acyl-CoA dehydrogenase, o MCAD (Beta ossidazione acidi grassi media catena).
Joshua Allen, nato nel 1997 a Wilson, N.C., affetto dalla stessa malattia, è oggi un bambino di sette anni in piena salute e con tanta energia. Quello che è successo dopo la morte di Kasie e prima della nascita di Joshua è stato lo sviluppo di una tecnologia che si chiama tandem mass spectrometry, capace di svolgere lo screening neonatale non solo per MCAD, ma anche per una serie di altre malattie rare. Grazie allo screening, i medici e i nutrizionisti metabolici possono sviluppare dei programmi di cura, spesso sono sufficienti dei semplici cambiamenti dietetici, per salvare delle vite.
Ma ancora oggi, il fatto di nascere o da una parte o dall’altra di una confine di stato può significare la differenza tra la vita e la morte. In alcuni stati si effettuano degli screening per non più di sei malattie, mentre in altri si possono effettuare controlli per più di 50 malattie. Tutto questo potrebbe presto cambiare, quando il Segretario per i Servizi Sanitari e Umani Michael Leavitt agirà nelle prossime settimane sulle raccomandazioni della commissione di esperti per lo screening neonatale presso l’American College of Medical Genetics. La commissione ha suggerito che tutti i 50 stati dovrebbero svolgere degli screening per 29 malattie rare. Sono tutte malattie curabili se diagnosticate precocemente e nessuna di esse è riconoscibile ai pediatri del nido ospedaliero. Insieme, colpiscono non più di 5.000 dei 4 milioni di bambini nati negli Stati Uniti d’America ogni anno. Alcune sono malattie degli acidi grassi, altre comportano un accumulo di aminoacidi o acidi organici. Alcune colpiscono dei popoli specifici, come la malattia falcemica che colpisce gli Afro-Americani.
Troppo tardi.
Senza lo screening, le malattie vengono scoperte soltanto nel momento in cui il bambino si ammala seriamente. Un bambino affetto dalla malattia falcemica all’insaputa dei medici, per esempio, è vulnerabile a delle infezioni mortali. Quando la malattia è conosciuta, il bambino può essere curato con antibiotici prima che un’infezione possa manifestarsi. “Abbiamo degli interventi preventivi quando vengono diagnosticate precocemente,” dice F. Sessions Cole, direttore della medicina neonatale presso St. Louis Children’s Hospital.
Le conseguenze di ritardare nella cura di queste malattie nascoste possono comprendere le convulsioni, il ritardo mentale, e la morte. “Abbiamo visto l’esempio classico di un neonato in North Carolina che presentava glutarico acidemia [GA-1] e danni cerebrali massicci,” dice Joseph Muenzer, professore associato di pediatria presso l’Università del North Carolina e cattedra della Commissione di Consulenza per lo Screening Neonatale dello Stato di N.C. “Il bambino è nato in Virginia, e la famiglia si è traslocata a North Carolina. Se fosse nato in North Carolina, c’è qualche possibilità che il problema sarebbe stato evitato.” Questo perchè lo screening per il GA-1 viene richiesto per legge in North Carolina. Lo stato di Virginia ha recentemente aggiunto questa malattia al suo elenco di screening ma non ha ancora attivato lo screening in tutto lo stato.
“I genitori sono ignari di questo,” dice Dianne Frazier, professoressa di pediatria e dietologa metabolica all’ UNC. “Vedono il cerotto sul tallone del loro figlio, ma non sanno quali test siano stati effettuati.” Non più di cinque anni fa, soltanto negli stati di North Carolina e Massachusetts veniva offerta per legge ai genitori l’opzione di effettuare nuovi screening utilizzando tandem mass spectrometry per scoprire la presenza di malattie metaboliche rare. Almeno 35 stati hanno aumentato il numero di screening offerto ai neonati, e altri hanno in programma di farlo. I movimenti nei vari stati sono maggiormente diretti da genitori che hanno perso un figlio, non esiste nessun programma di norma nazionale.
Per un costo di circa $70- $120 al bambino, svolgere lo screening per tutti I neonati sembra la risposta ovvia alle tragedie che possono colpire alcuni di loro. Negli stati dove lo screening avanzato viene già effettuato, il costo viene compreso nel conto dell’ospedale, oppure pagato dallo stato, oppure a carico dei genitori. Quando si sentono le storie delle famiglie Allen e Cline, lo screening universale sembra una decisione semplicissima da prendere.
Kasie Cline è nata il 6 giugno 1990. “Era così dolce, così tranquilla. Era il mio sogno,” dice Toni. Forse troppo tranquilla. Dormiva tutta la notte da quasi subito. I suoi genitori dovevano svegliarla per darle da mangiare al mattino. “Quanti genitori svegliano i loro neonati?” lei dice. Adesso lei sa che il livello di glucosio di sua figlia Kasie scendeva in modo anormale durante la notte, rendendola letargica. Il livello si rialzava al mattino dopo la poppata, in modo da iniziare bene la giornata. Una mattina, quando Kasie aveva 9 mesi ed era da poco svezzata, dovevano svegliarla. Era floscia, il suo respiro era debole. I signori Cline hanno chiamato il 911, ma Kasie è morta per arresto cardiaco all’ospedale. I medici gli hanno riferito una diagnosi di SIDS, ma i Cline non erano convinti e hanno consentito al loro pediatra di tenere un campione di tessuto congelato. Il loro medico, per tanto tempo non convinto della causa di morte, continuava a cercare sui giornali di medicina finchè non abbia trovato un indizio. Ha inviato il campione del tessuto alla Duke University, dove fu analizzato, e ai Cline fu detto che la loro figlia era stata affetta da MCAD.
“Un salto in avanti al 1997,” dice Sharon Allen, cugina di Toni Cline. Ricordava vivamente il funerale di Kasie. Ma mentre aspettava il suo figlio, Joshua, non ha pensato molto al motivo della morte della bambina di sua cugina. Fortunatamente, lei viveva nel North Carolina, e Joshua è nato solo qualche settimana dopo che lo stato avesse ampliato lo screening neonatale. Egli fu il primo bambino diagnosticato affetto di MCAD dal nuovo programma di screening dello stato. Il solo fatto di saperlo rappresenta il 97 per cento della cura,” dice Sharon Allen.
Joshua non deve rimanere a digiuno troppo a lungo. Quando era piccolo, doveva essere svegliato ogni paio di ore per mangiare. Questo è perché le persone affette da MCAD non riescono a metabolizzare e immagazzinare i grassi per trasformarli in energia. Deve costantemente rifornire le riserve di energia, ma adesso può rimanere fino a 12 ore, cioè la notte, tra un pasto e un altro. Segue una dieta sana per il cuore, ricca di frutta e verdura. Ha vinto anche un premio per il golf nel campionato dei ragazzi di 6 anni, ma dovrà lasciar perdere il wrestling perché richiede ogni tanto una veloce perdita di peso. Sapendo che cosa sarebbe potuto accadere, sua madre ritiene il fatto di dover rispondere alle particolari esigenze del suo corpo una soluzione facile.
La differenza che lo screening fa per questi 5.000 neonati e le loro famiglie è enorme. Ma qualunque sarà il comportamento del Segretario Leavitt nei prossimi mesi, sarà una raccomandazione, non un mandato, dice Peter van Dyck, amministratore associato per la salute dei bambini e delle madri presso l’Amministrazione delle Risorse e dei Servizi Sanitari, un’agenzia del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani. Ma una raccomandazione nazionale non si traduce in fondi per finanziare la tecnologia, la formazione degli assistenti sanitari e dei genitori e neanche la visita specialistica di controllo e la cura.
Tuttavia, una raccomandazione dal HHS avrà un’importanza significativa, unita alla richiesta pubblica in aumento, come i mandati di screening statali dimostrano. HHS ha dato fondi per creare dei centri regionali in tutto il paese per aiutare gli stati poveri e in difficoltà economiche.
Più controlli.
Un problema maggiore è quello di assicurare che ogni genitore sa che cosa significhi il cerotto sul tallone. Lo screening, dopo tutto, non è una diagnosi. Significa che bisogna fare ulteriori controlli. “Creeremo tanta ansia,” dice Lainie Ross, professoressa associata di pediatria e direttrice clinica del MacLean Center of Clinical Medical Ethics presso l’Università di Chicago. “La maggior parte dei genitori sono già spaventati dall’idea di avere un bambino da accudire.”
Ed è possibile che uno screening più diffuso scoprirà dei bambini con malattie meno gravi che avrebbero potuto vivere una vita sana senza mai sapere di essere malati.. Uno studio svolto in Australia nel 2001, per esempio, ha concluso che lo screening ha trovato bambini con un rischio minore di ammalarsi. “MCAD è la malattia perfetta per la quale dovremmo svolgere lo screening,” dice Ross. “Eppure I dati dall’Australia mostrano che stanno diagnosticando tanti più bambini ora rispetto al passato. Forse stiamo creando una comunità di persone con una diagnosi, alcune delle quali potrebbero non ammalarsi mai.”
Eppure, come possono testimoniare le famiglie Kline, Allen, e molti altri genitori, ci sono state delle tragedie che la tecnologia può aiutare ad impedire. “Puoi immaginare,” dice R. Rodney Howell, professore di pediatria all’University of Miami School of Medicine e cattedra della commissione di esperti per lo screening neonatale, “se qualcuno ti dice che tuo figlio è affetto di MCAD e che possiamo inserirlo in un programma speciale in modo che cresca bene e vive una vita normale-impazziresti se tuo figlio dovesse morire a causa di quella condizione. Non esistono molte cose che siamo in grado di fare che possono fare così tanta differenza.”