L’intervento nutrizionale rappresenta per ora la principale soluzione terapeutica comunemente utilizzata nell’approccio clinico a numerose patologie congenite del metabolismo.
Le terapie enzimatica e genetica sono ancora o in una fase sperimentale o limitata (malattia di Gaucher).
Dalla terapia dietetica si trovano in pratica oggi a dipendere il mantenimento di un buono stato di salute e il normale sviluppo delle strutture tissutali e nervose, o per lo meno la modulazione dei meccanismi fisiopatogenici che mediano l’instaurarsi del danno organico.
In ogni caso anche la terapia nutrizionale ha beneficato della costante ricerca in questo campo e si presenta ora ricca di novità. Sono recentemente stati posti in commercio oltre alle miscele di aminoacidi sintetici anche molti prodotti a bassissimo contenuto proteico (latte, pasta, pane, farina, biscotti secchi, wafers, crackers) che permettono anche variazioni del menù giornaliero. A seconda dell’entità nosologica da trattare, l’intervento dietetico si può esplicare secondo tre differenti modalità:

1. esclusione di un singolo componente nutrizionale;
2. modifiche nelle percentuali di apporti delle varie componenti nutrizionali;
3. apporto esogeno di nutrienti (es. vitamine, aminoacidi, zuccheri).

Questi interventi hanno il fine di superare l’ostacolo metabolico od evitare l’accumulo di intermedi ad azione potenzialmente tossica.
La validità dell’intervento terapeutico viene in genere valutata mediante un monitoraggio costante dell’equilibrio metabolico ed un controllo clinico dei parametri auxometrici e dello sviluppo psicomotorio.
Gli indici nutrizionali devono a loro volta essere costantemente monitorati per non invalidare la terapia intrapresa e individuare eventuali squilibri e/o deficit secondari, completando in tal modo il programma di follow-up.
Tali indagini permettono contemporaneamente anche il controllo delle conseguenze metabolico-nutrizionali legate al particolare pattern alimentare.

ESCLUSIONE DI UN SINGOLO COMPONENTE NUTRIZIONALE

FENILCHETONURIA

La terapia dietetica della fenilchetonuria (PKU) si basa su una dieta a basso contenuto di fenilalanina, allo scopo di prevenire il danno prima funzionale e successivamente strutturale che elevati livelli di fenilalanina provocano, in particolare sul sistema nervoso centrale. Contemporaneamente, occorre mantenere un apporto adeguato di aminoacidi essenziali per la crescita.
La dieta risulta in pratica costituita da minime quantità di proteine di origine animale supplementati da idrolisati o miscele di aminoacidi a contenuto basso o nullo di fenilalanina. Apporto calorico viene mantenuto con l’utilizzo di prodotti dietetici che, grazie a speciali processi di produzione, hanno tracce di proteine ed alto apporto di carboidrati. L’orientamento più recente prevede la prosecuzione della terapia dietetica per tutto l’arco della vita. L’effetto demielinizzante dell’iperfenilalaninemia perdura infatti anche oltre il periodo di massima deposizione della mielina stessa, ed e’ probabilmente la causa di performance negative (es. calcolo matematico e linguaggio) osservati in soggetti che avevano interrotto la terapia dietetica nella prima decade di vita.
Il controllo domiciliare anche in situazioni di stress come febbre, infezioni risulta agevole data la mancanza di fasi di scompenso acuto e si basa sulla riduzione dell’apporto proteico fino alla risoluzione dell’episodio intercorrente.

GALATTOSEMIA

Il trattamento principale della galattosemia consiste nella esclusione del galattosio dalla dieta. Questo implica l’eliminazione del latte e dei suoi derivati, e la sostituzione con alimenti privi di galattosio e quindi di lattosio.
La pronta instaurazione della terapia dietetica evita l’instaurarsi del quadro acuto ma non assicura la prevenzione da un progressivo deterioramento mentale e nelle femmine di scompensi ormonali (ipogonadismo ipogonadotropo). I motivi di questo limite della terapia dietetica non sono ancora chiari. Il controllo domiciliare si basa su un’attenta e scrupolosa osservanza del contenuto degli alimenti e dei farmaci da prescrivere.

MODIFICHE NELLE PERCENTUALI DI APPORTI NELLE VARIE COMPONENTI NUTRIZIONALI

LEUCINOSI

La dieta della leucinosi si basa su un ridotto apporto di aminoacidi ramificati (leucina, isoleucina e valina).
Il rischio di provocare una carenza dietetica è limitato e la gestione complessiva comprende alcune semplici misure in caso di malattia intercorrente quali la sospensione immediata delle proteine naturali, aumento dell’apporto di miscela sintetica priva degli aminoacidi ramificati, supplementazione eventuale di piccole quantita di valina ed isoleucina.
Se vengono attuate queste misure il paziente può essere controllato adeguatamente a domicilio anche in caso di malattia acuta intercorrente, evitando ricoveri stressanti per lui stesso e per la famiglia.

ACIDURIE ORGANICHE

Rappresentano un numeroso gruppo di malattie che spesso traggono beneficio da limitati apporti proteici (> 1 g/Kg/die).
Tutto ciò rende molto problematico adeguare l’apporto proteico alle reali necessita e tolleranze del paziente. Il rischio che si corre non è solo quello di sovrastimare le necessita proteiche, ma anche di sottostimarle, producendo cosi patologie iatrogene da carenza di aminoacidi essenziali (perdita di capelli, anemia, dermatite), come riportato nella foto 3.
In particolare, i pazienti con acidurie organiche devono essere strettamente controllati da un punto di vista nutrizionale soprattutto nei primi mesi di vita e durante episodi intercorrenti accompagnati da febbre poiché si instaura rapidamente un catabolismo proteico difficilmente controllabile a domicilio.
L’analisi della dieta di questi pazienti rivela una distribuzione di nutrienti molto caratteristica; tale distribuzione si trova anche in linea con le correnti raccomandazioni (la cosiddetta “dieta prudente” per la prevenzione delle patologie cardiovascolari). Infatti tali diete speciali prevedono un apporto controllato di energia e proteine (inferiori agli attuali consumi occidentali) con un apporto lipidico di grassi insaturi, ed un maggior apporto di fibre In effetti, questi soggetti in terapia presentano indici lipidemici particolarmente favorevoli; con bassi livelli circolanti di colesterolo. Tuttavia, la mancanza di alimenti completi di origine animale rende la dieta una fonte molto scarsa di acidi grassi polinsaturi a lunga catena di entrambe le serie originanti dagli acidi grassi essenziali, poichè la sintesi dei derivati è pressoché assente nel regno vegetale.
In quasi tutte le patologie al trattamento dietetico si associa quello farmacologico (cobalantina, biotina, carnitina) e recentemente nei pazienti affetti da acidemia propionica e metilmalonica quello con metronidazolo per eliminare i batteri intestinali produttori di propionato. Per quanto riguarda le possibili complicanze, oltre a quelle causate da carenze dietetiche, dette sopra, va segnalato in primo luogo il rischio di insufficienza renale cronica nell ‘acidemia metilmalonica, ipotonia muscolare e scarsa resistenza allo sforzo fisico, cardiomiopatia e pancreatite.

AGGIUNTA DI UN SINGOLO (O PIU’) COMPONENTE NUTRIZIONALE

GLICOGENOSI TIPO 1

I pazienti affetti da glicogenosi tipo I devono supplire all’impossibilità di utilizzare glucosio proveniente da depositi endogeni di glicogeno per deficit della tappa glucosio-6-fosfatasica. Dall’iniziale terapia passando attraverso l’intusione naso-gastrica notturna di una soluzione elementare, si è infine arrivati a migliorare ulteriormente l’equilibrio metabolico attraverso la somministrazione di carboidrati complessi crudi (es. l’amido di mais) in grado di prolungare in maniera significativa lo stato di normoglicemia post-prandiale. Gli schemi dietetici dei soggetti glicogenotici in terapia dietetica risultano iperglucidici (per l’elevata presenza di carboidrati complessi) ed ipolipidici. Si raccomanda anche limitati apporti proteici per la presenza di iperuricemia.
La presenza di patologie intercorrenti, soprattutto i vomiti, deve essere attentamente valutata per la facilità all’ipoglicemia di questi soggetti anche dopo brevissimi periodi di digiuno (non superiori alle tre ore).