Sospetti

SEGNI CLINICI

Un approccio pratico che tenga conto sia del periodo di insorgenza che della sintomatologia clinica e di laboratorio permette di dividere le malattie metaboliche ereditarie a seconda di una presentazione neonatale quasi sempre acuta o in epoche successive con quadri ricorrenti o con quadri cronico-progressivi.
Negli ultimi anni si è assistito ad una evoluzione dell’approccio terapeutico al paziente con malattia metabolica acuta in epoca neonatale, in parallelo alla sempre maggiore comprensione da parte dei neonatologi e dei pediatri della frequenza delle positive possibilità anche nella fase acuta del trattamento.

Progressivamente è stato infatti ridimensionato il ruolo di tecniche di “depurazione esogena” quali l’exanguinotrastusione e si è sempre più puntato su tecniche speciali di rialimentazione precoce che permettono di arrestare i processi catabolici e di promuovere un equilibrato anabolismo. Tutto questo si è tradotto con un approccio diagnostico ed un trattamento d’urgenza che segue protocolli ben precisi e standardizzati nella loro attuazione.
La vera rivoluzione di questi ultimi anni nel campo delle malattie metaboliche ereditarie è rappresentata dall’enorme numero di patologie riconosciute dopo il periodo neonatale con sintomi più lievi o subdoli, che pongono a volte notevoli difficoltà diagnostiche. Per motivi di spazio il nostro articolo tratterà solo le patologie del metabolismo intermedio e cioè del metabolismo proteico, lipidico e glucidico, che si possono presentare nel lattante, ma anche nel bambino e nell’adolescente.
La loro comparsa è generalmente tanto più tardiva quanto più parziale è il blocco metabolico (enzimatico).
Nel lattante la crisi metabolica può comparire in genere intorno ai 3-4 mesi di età quando l’apporto proteico tende ad aumentare, soprattutto se da un’alimentazione al seno si passa ad un divezzamento precoce, oppure in occasione di uno stress quale l’insorgenza di febbre post-vaccinazione o per digiuno protratto per vomiti ripetuti. Con il passare dei mesi non è infrequente un decorso caratterizzato da crisi ricorrenti, con un intervallo libero da sintomi di durata variabile, consistenti per lo più in crisi di letargia/sopore la cui vera causa non di rado viene riconosciuta tardivamente essendo all’inizio scambiata con altre patologie (intossicazioni, encefalite, tumori cerebrali, emicrania, diabete, chetoacidosi da digiuno, sindrome di Reye, infezioni, intolleranza alle proteine del latte).
Si tratta spesso di pazienti con un’attività enzimatica residua, che permette loro di mantenersi in un equilibrio precario, e che, proprio per questo, se riconosciuti e trattati in tempo utile, hanno le migliori possibilità di buona evoluzione clinica.
La sintomatologia è inizialmente più gastroenterologica che neurologica nelle malattie in cui vi è una stretta correlazione tra difetto metabolico ed apporto esogeno di nutrienti mentre la situazione si inverte in quelle patologie metaboliche in cui l’apporto dietetico è ininfluente sul progressivo andamento della malattia.
Schematicamente la clinica essa può presentarsi sotto forma.

SINDROMI DIGESTIVE

Sono rappresentate dalla varia combinazione di inappeterza-anoressia, vomiti “cronici” rallentamento della crescita. Lo scambio diagnostico più frequente è con l’intolleranza alle proteine del latte o altri alimenti, malassorbimenti intestinali e celiachia.
Gli errori congeniti del metabolismo più frequentemente correlati a queste sindromi digestive sono: turbe del ciclo dell’urea (d. di ornitin-carbamiltransferasi, intolleranza alle proteine con lisinuria), organico-acidurie (acidemica metilmalonica, propionica e tutte quelle con difetto proteico), difetti della catena respiratoria, difetti della beta-ossidazione degli acidi grassi, malattia degli esteri del colesterolo.

SINDROMI NEUROLOGICHE

La diagnosi è sospettabile in base alle seguenti considerazioni: andamento cronico-progressivo, mancanza di eziologie “comuni”, associazione con sintomi extraneurologici. Segni clinici quali ipotonia o ipertonia, apnea o tachipnea, convulsioni letargia o corna possono essere provocati o da difetti metabolici. Quadri EEG, evocatori possono essere caratterizzati da onde lente con “suppression burst” o da tracciati ipsaritmici.
Il ritardo mentale è la più frequente espressione clinica di un disordine metabolico cronico. Altri quadri isolati (o associati al ritardo mentale) sono rappresentati da convulsioni, anomalie del sistema nervoso centrale o periferico, deficit neurosensoriali.
Le cause delle sindromi neurologiche cronico-progressive sono molto numerose; e vanno correlate da altri esami diagnostici quali EEG, ecocerebrale, TAC e RMN cerebrale, studio neurofisiologico (potenziali evocati) per meglio definite il processo metabolico in atto.
Sindromi muscolari: si manifestano con ipotonia o debolezza muscolare grave, ipotrofia delle masse muscolari, incapacità a sforzi muscolari prolungati. il disturbo metabolico è principalmente correlato a disordini della catena respiratoria mitocondriale, difetti della beta-ossidazione degli acidi grassi e glicogenosi.

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA

Il riscontro di una cardiopatia ipertrofica associata a ridotta fluizione sistolica e’ un reperto recentemente riscontrato in alcune patologie metaboliche quali i difetti della beta-ossidazione, difetti della catena respiratoria, glicogenosi tipo II-III. In questi pazienti infezioni intercorrenti o digiuni possono precipitare il quadro cardiaco con sindrome morte improvvisa del lattante. Nel neonato a presenza di aritmie deve far escludere il deficit di carnitin palmitoil trausferasi (CPT II).

ALTRI SEGNI O SINTOMI PARTICOLARI

Vengono riportati in tabella 1 segni o sintomi che possono evocare quadri metabolici e pertanto utili nell’ambito di una diagnosi differenziale.